Lukituksen/tagoutin tapausanalyysi
Yövuoro sai työtehtävän puhdistaa sekoitus- ja hämmennysastian. Vuoropäällikkö pyysi pääoperaattoria suorittamaan "lukitustyön". PääoperaattoriLukitus/merkintämoottorinohjauskeskuksen käynnistin ja vahvisti käynnistyspainikkeella, ettei moottori ollut käynnistynyt. Hän lisäsi lukon säiliön lähellä olevaan käynnistys-pysäytyskytkinrasiaan ja ripusti varoituskyltin, jossa luki ”Vaara – Älä käytä".
Tämän jälkeen vuoropäällikkö myönsi luvan työskennellä suljetuissa tiloissa, ja kaksi työntekijää menivät konttiin siivousta varten. Rajoitetun tilan lupa on myönnettävä uudelleen seuraavaa päivävuoroa varten. Kun he testasivat käynnistyspainiketta käynnistys-pysäytyskytkimen laatikossa, sekoitin käynnistyi! Moottori ei ollut lainkaan lukittu!
Mitä pitäisi tehdä?
Noudata tarkasti asiaankuuluvia turvallisuusmenetelmiä. Älä käytä oikoteitä äläkä delegoi vastuitasi muille.
Pysy mukana tehtaasi muutoksissa. Ymmärrä, millaisia muutoksia on tapahtunut ja miten ne voivat vaikuttaa työhösi.
Käytä muutoshallintaohjelmaa varmistaaksesi, että kaikki käytöstä poistetut laitteet on selvästi tunnistettu eikä niitä ole sekoitettu nykyisiin käytössä oleviin laitteisiin.
Epävarmassa tilanteessa harkitse virransyötön katkaisemista.
Tarkastuksia ja uusintatarkastuksia on suoritettava, erityisesti turvallisuusasioiden osalta, ja uudelleenvahvistus on tarpeen. Tarkasta työalue sen selvittämiseksi, onko olemassa poikkeavia tilanteita.
Julkaisun aika: 06.05.2025

