LOTO-järjestelmän laiminlyönnistä johtuneiden onnettomuuksien tapaukset

LOTO-järjestelmän laiminlyönnistä johtuneiden onnettomuuksien tapaukset

Viime viikolla kävin korjaamolla tarkastamassa ja näin pakkauskoneen kuljetinhihnan korjauksen. Sitten katsoin ja seisoin laitteen edessä. Laitteen huolto oli juuri päättynyt. Huoltomies oli valmis käyttöönottoon, kaksi kiinnitysbunkkeria ja huomasin, että ketjukuljetinhihna on hieman löysä. Olin juuri valmis kokeilemaan käsin. Ketjuhihnan elastinen osa käynnistyi yhtäkkiä. Kaksi ihmistä veti kätensä heti pois ja painoi pysäytyspainiketta. Mitään vahinkoa ei sattunut. Huoltotyöntekijä oli nähnyt laitteen huollon päättyneen. Hän sanoi, että hänen pitäisi kokeilla (laite on 10 metrin päässä huoltopisteestä). Hän meni ohjauspisteelle ja käynnisti pakkauskoneen suoraan. Pakkauskoneen huoltohenkilöstö ei tiennyt, (Merkitseminen(henkilökunta käynnisti laitteen, mutta laite ei painanut hätäpysäytyskytkintä). Myöhemmin, kun häneltä kysyttiin, miksi pakkauskoneen huoltohenkilöstö käynnisti kytkimen suoraan, hän sanoi kertoneensa kaikille, että hän aikoi avata laitteen ennen laitteen avaamista, mutta paikan päällä oleva henkilöstö ei kuullut. Tässä asiassa on useita ongelmia. Vaikka lappu oli ripustettu jaMerkitseminenHenkilökunta käynnisti kytkimen, mutta ei vahvistanut sitä ennen käynnistystä eikä painanut hätäpysäytyskytkintä huollon aikana. (Hätäpysäytyskytkimen painamisen yhteydessä koneen on ensin nollattava hätäpysäytyskytkin) yhdessä kommunikaation puutteen kanssa aiheutti vääriä hälytystapahtumia.

Tuotanto-osasto antoi laskun nostolaitteiden huollosta (ajo). Tuolloin turvallisuusosasto määräsi nimenomaisesti, että lukitus- ja merkintä on suoritettava ennen huoltoa. Kahdella huoltotyöntekijällä (sähköasentajalla) oli kuitenkin heikko turvallisuustietoisuus, ja he unohtivat pitää turvallisuusvaroituskylttejä mukanaan huollon aikana, ja yksi työntekijä kirjoitti suoraan sulkemiskiellon. Laita se korjattavan laitteen virtakytkimeen ja aloita huolto. Kun tämän aseman henkilökunta haluaa käyttää koria, he sulkevat portin kätevästi, mutta sisällä on ihmisiä. Olen varma, että kysyt, eikö kytkimen sulkemiskieltoa ollut lapussa? Ah, kesällä työpajan lämpötila on suhteellisen korkea, aseman käyttöhenkilökunnan jäähdytys on voimakas lattiatuuletin. Huoltosähköasentajan asettaman varoituskyltin puhalsi pois tuuletin, minkä seurauksena työntekijä sulki kytkimen ja aiheutti onnettomuuden!!

Hihnakuljettimen toimintahäiriö. Eräänä päivänä huhtikuussa 2012 tarkastustyöntekijät havaitsivat, että raakahiilikuljettimen hihnan ulostulo oli auki. Käyttäjä ilmoitti välittömästi hihnan huollon seisokista. Ajan pienen koon vuoksi hihnakuljettimella ei ollut virtaa. Hihnan huolto oli suoritettu. Käyttäjä ei kuitenkaan kuunnellut laitteen numeroa huollon aikana, vaan ohjasi hihnaa. Vahinkoja ei kuitenkaan aiheutunut.