Huoltotyöntekijä, toinen huoltotyöntekijä ja kaksi työntekijää olivat työskennelleet saneerausprojektissa, mutta tapahtumahetkellä vain yksi työntekijä oli huoneessa uhrin kanssa. Työkaveri juoksi ulos renderointihuoneesta ja huusi apua. Hän ei tiennyt ruuvin on/off-kytkimen paikkaa. Se oli seinällä noin 2 jalan (0,6 m) päässä kairasta, noin 7 jalan (2,1 m) lattian yläpuolella, ja se oli ylhäällä tai "päällä"-asennossa. Toinen työntekijä aivan renderöintihuoneen ulkopuolella vastasi, tuli huoneeseen ja sammutti kairan seinäkytkimen. Eräs työntekijä kertoi, että ruuvikytkintä oli käytetty kauan sitten, mikä osoitti, että seinäkytkintä ei normaalisti ole käytetty ruuvin sammuttamiseen ja käynnistämiseen.
Huoltopäällikkö oli lukinnut pääkatkaisijan ohjauksen yläkaluston purkamisen ajaksi, koska työntekijät työskentelivät kairan yläpuolella. Muut mukana olleet työntekijät eivät ilmeisesti olleet käyttäneet erillisiä lisälukkoja. Työnjohtaja poistui renderointihuoneesta työskentelemään toiseen projektiin tehtaan toisella alueella purkamisen päätyttyä ja käskettyään työntekijöitä siivoamaan metalliroskat. Poistuessaan hän oli poistanut lukkonsa ja aktivoinut viereisessä huoneessa sijainneen kairaa palvelevan piirin pääkatkaisijan. Työnjohtaja ei odottanut ketään olevan kairassa tai sen lähellä, mutta hän ei voinut nähdä kairaa tai tarkkailla työntekijöitä renderointihuoneessa, kun hän poisti lukkonsa. Jos sitä käytetään harvoin, ruuvin seinäkytkin jätetään "on"-asentoon selittäen miksi kaira käynnistyi, kuntyösulkupoistettiin ja virrankatkaisin kiinni.
Ei ole selvää, kuinka uhri joutui kairaa pitkin paikkaan, jossa hän sotkeutui. Todennäköisimmin hän käveli tai kiipesi sen rinnettä ylöspäin etsiessään pulttia ja muita metalliromuja. Tapahtumahetkellä alueella ei ollut tikkaita. Kaira oli suuri ja veti hänen jalkansa nopeasti ylöspäin, sotkeutuen ja katkaisemalla ne traumaattisesti reiden puolivälistä.
Tapaus sattui noin kello 15.00. Päivystyspoliklinikalle soitettiin ja ne saapuivat 10 minuutin sisällä tapahtumasta, vain 5 minuuttia puhelun jälkeen. Uhri oli hereillä ja oli tietoinen ympäristöstään. Ensihoitajat asettivat hänelle happea ja aloittivat laskimonsisäisen linjan, uhri menetti nopeasti tajuntansa, lakkasi hengittämään ja tuli pulssittomaksi. Hänet julistettiin kuolleeksi tapahtumapaikalla 45 minuuttia tapahtuman jälkeen.
Kuolinsyy
Ruumiinavaus kuvaili kuolinsyytä "hemorragiseksi shokiksi, joka johtuu jalkojen traumaattisesta amputaatiosta".
Suositukset/keskustelu
Suositus #1: Varusteetlockout/tagoutmenettelyt on toteutettava täysimääräisesti, mukaan lukien työalueen tarkastaminen sen varmistamiseksi, että kaikki työntekijät on sijoitettu turvallisesti tai poistettu ennen poistamista.työsulkuja työntekijöille ilmoittaminen, että lukituslaitteet on poistettu energialähteistä.
Postitusaika: 03.12.2022