Kunnossapidon työnjohtaja, toinen kunnossapitotyöntekijä ja kaksi työntekijää olivat työskennelleet remonttiprojektissa, mutta tapahtumahetkellä vain yksi työntekijä oli huoneessa uhrin kanssa. Työtoveri juoksi ulos renderointihuoneesta ja huusi apua. Hän ei tiennyt ruuvin päälle/pois-kytkimen sijaintia. Se oli seinällä noin 0,6 metrin päässä ruuvista, noin 2,1 metrin korkeudella lattiasta, ja se oli ylä- eli "päällä"-asennossa. Toinen työntekijä aivan renderointihuoneen ulkopuolella vastasi, tuli huoneeseen ja kytki ruuvin seinäkytkimen pois päältä. Yksi työntekijä kertoi, että ruuvin kytkintä oli käytetty kauan sitten, mikä viittaa siihen, että seinäkytkintä ei ehkä normaalisti käytetä ruuvin kytkemiseen päälle ja pois.
Kunnossapidon työnjohtaja oli lukinnut pääkytkimen yläpuolisten laitteiden purkamisen ajaksi, koska työntekijät työskentelivät ruuvin yläpuolella. Muut työhön osallistuneet työntekijät eivät ilmeisesti olleet asentaneet erillisiä lukkoja. Työnjohtaja poistui renderointihuoneesta työskennelläkseen toisen projektin parissa laitoksen eri osassa, kun purkaminen oli valmis ja hän oli ohjeistanut työntekijöitä siivoamaan metallijätteet. Ulos mennessään hän oli irrottanut lukkonsa ja aktivoinut ruuvia palvelevan virtapiirin pääkytkimen, joka sijaitsi viereisessä huoneessa. Työnjohtaja ei odottanut ketään olevan ruuvin sisällä tai lähellä, mutta ei nähnyt ruuvia eikä havainnut työntekijöitä renderointihuoneessa irrottaessaan lukkonsa. Jos ruuvin seinäkytkintä käytettiin harvoin, se jätettiin "päällä"-asentoon, mikä selitti, miksi ruuvi käynnistyi, kun...työsulkupoistettiin ja sulake kytkettiin päälle.
Ei ole selvää, miten uhri pääsi kairan varrella olevaan kohtaan, johon hän oli sotkeutunut. Todennäköisesti hän käveli tai kiipesi sen kaltevaa osaa ylös etsien pulttia ja muita metallinmurskaa. Alueella ei ollut tikkaita tapahtumahetkellä. Kaira oli suuri ja veti nopeasti uhrin jalat ylöspäin, sotkeutuen siihen ja katkaisten ne traumaattisesti reisien keskeltä.
Tapahtuma sattui noin kello 15.00. Hätäpoliisi kutsuttiin paikalle ja saapui paikalle 10 minuutin kuluessa tapahtumasta, vain 5 minuuttia hälytyksen vastaanottamisen jälkeen. Uhri oli hereillä ja tietoinen ympäristöstään. Ensihoitajat laittoivat hänet happeen ja aloittivat suonensisäisen letkun. Uhri menetti nopeasti tajuntansa, lakkasi hengittämästä ja menetti sykkeen. Hänet todettiin kuolleeksi tapahtumapaikalla 45 minuuttia tapahtuman jälkeen.
Kuolinsyy
Ruumiinavauksessa kuolinsyyksi todettiin "verenvuotoinen sokki, joka johtui jalkojen traumaattisesta amputaatiosta".
Suositukset/Keskustelu
Suositus nro 1: Laitteetlukitus/merkintämenettelyt on pantava täytäntöön kokonaisuudessaan, mukaan lukien työalueen tarkistaminen sen varmistamiseksi, että kaikki työntekijät on sijoitettu turvallisesti tai poistettu ennen poistamistatyösulkuja ilmoittamalla työntekijöille, että lukituslaitteet on poistettu energialähteistä.
Julkaisun aika: 03.12.2022
