Kemiallisen onnettomuuden tutkintaraportti

Kemiallisen onnettomuuden tutkintaraportti

Guangxi Zhuangin autonomisen alueen hätätilanteiden hallintaosaston viralliset verkkosivut julkaisivat tutkimusraportin suuresta palo-onnettomuudesta Beihai LNG Co., LTD:ssä 2. marraskuuta 2020. Raportin mukaan 7 ihmistä kuoli, 2 loukkaantui vakavasti ja suora taloudellinen tappio oli 20,293 miljoonaa yuania.

Välitön onnettomuuden syy

Hankkeen toisen vaiheen toteutuksen aikana eristysventtiili avataan ja matalapaineisen ulkoisen voimansiirtosarjan LNG (nesteytetty maakaasu) poistetaan leikatusta putken suusta ja LNG-sumutetun ilmamassan seos. ja ilma synnyttää palamista, kun sytytysenergia on mahdollista.

Onnettomuuden välillinen syy

Väärä venttiilin eristysmenetelmä, instrumentin insinööri ei noudata instrumentin lukituksen määräyksiä tarkastus- ja hyväksymismenettelyjä ja käyttömenettelyjä varten, kuumat työolosuhteet vahvistivat, että riittämätön, riittämätön turvallisuusriskitietoisuus ja -hallinta, "pienyritysten omistajat iso sopimus" työvoiman tuotannon organisointitapa tekevät turvallisen tuotannonhallinnan vastuun toteutus ei saavuta määrättyä asemaa, urakoitsijajohto ei saavuta määrättyä asemaa jne.

Tutkintaselosteessa mainittiin

Tuon päivän aamuna instrumenttiinsinööri Lai Xiaolin ei suorittanut useita toimenpiteitä, kuten seurantatutkimusta ja instrumentin lukitustyölipun vahvistamista, vaan meni insinööriasemalle ja toimi yksin ilman muiden instrumenttiinsinöörien valvontaa.

Kello 11.44 minuuttia ja 48 sekuntia Lai Xiaolin käytti SIS-järjestelmää sulkeakseen venttiilin 0301-XV-2001.Välittömästi venttiili 0301-XV-2001 avattiin ja LNG alkoi ruiskuttaa.Klo 11:45 minuuttia 00 sekuntia venttiili on täysin auki.Noin 10 sekuntia LNG:n ruiskutuksen jälkeen syttyi tulipalo TK-02:n varastosäiliön edessä olevalla laiturilla.Kahdeksan ihmistä, mukaan lukien Liang, oli TK-02-varastosäiliön edessä olevalla alustalla ja 1 henkilö, mukaan lukien Tian, ​​säiliön päällä, kun LNG syttyi tuleen.

Raportissa kerrottiin

Tässä onnettomuudessa Sinopec Zhongyuan Petroleum Bureaun maakaasuteknologian palvelukeskuksella, Beihai LNG Companylla, Sinopec Tenth Constructionilla, Henan Hongyulla, Sichuan Yitongilla, Sinopec Guangzhou Engineeringillä, Qingdao Transoceanilla on laittomia ja laittomia tilanteita.Heidän joukossaan Sinopecin Zhongyuan Petroleum Bureaun maakaasun tekninen palvelukeskus rikkoi instrumenttien asetinlaitteen suojajärjestelmän hallinnointimääräyksiä eikä noudattanut tiukasti instrumenttien asetinlaitteen hyväksymismenettelyä määräysten mukaisesti.Laiteinsinööri Lai Xiaolin suoritti pakollisen lukitusoperaation ennen kuin asetinlaitteen käyttölipun hyväksyminen oli saatu päätökseen eikä huoltajaa ollut.

Tietyn ammatin kemian HSE-asiantuntijoiden ryhmä keskusteli erityisesti onnettomuudesta.Kun olin nähnyt jokaisen asiantuntijan puheen, opin paljon.Tässä analyysi ja yhteenveto:
1. Tämä onnettomuus tapahtui ilman tehokasta vaarallisten energialähteiden eristämistä.ESD-hätäpysäytysjärjestelmän logiikassa oli ongelmia SIS-järjestelmässä, eikä umpilevypumppauksella ollut merkitystä.Vielä tärkeämpää on, älä luota "järjestelmään" liikaa, mikä tahansa järjestelmä voi epäonnistua.LOTOTO (Lockout/tagout/testi)fyysisellä kytkennällä mahdollisuuksien mukaan.Vahvistus ja hyväksyntä tulee tehdä johtohenkilöstön valtuuksien ja vastuun mukaisesti kaikilla tasoilla.

2. Hänellä ei ollut tehokasta hyväksymismenettelyä vaarallisten töiden suorittamiseksi, eikä hän tehnyt työskentelyä edeltävää turvallisuusarviointia (JSA) ennen töiden aloittamista.Vaarallisten toimintojen tiukkojen tarkastus- ja hyväksyntämenettelyjen mukaan hakijan ja esimiehen tulee tiukasti toteuttaa turvallisuusarviointi ennen toimintaa ja hyväksyntä tulee viedä paikalle vahvistettavaksi ennen hyväksyntää.

3. Onnettomuustutkintaraportti näyttää olevan hyvin varovainen, ja jopa kohdat ja pöytäkirjat ovat hyvin selkeitä: klo 11.20 tankin läheltä on leikattu sivu ja kello 11:40, miksi kehoitat käsittelemään instrumenttia lukittava työlippu?Toiseksi tämän venttiilin tulee olla matalan nestetason sulkuventtiili.Milloin ja miten se suljettiin?Ei niin monet ihmiset eivät ymmärtäneet venttiilin sulkemista kehottaakseen insinööriä sulkemaan venttiilin uudelleen.Paljon kysymyksiä yksityiskohdista, mutta ei keskittymistä, ei lankaa.Sitä on vaikea ymmärtää.