Kemikaalionnettomuuden tutkintaraportti

Kemikaalionnettomuuden tutkintaraportti

Guangxin Zhuangin autonomisen alueen hätätilaosasto julkaisi virallisella verkkosivustollaan tutkintaraportin Beihai LNG Co., LTD:ssä sattuneesta suuresta tulipalosta 2. marraskuuta 2020. Raportin mukaan seitsemän ihmistä kuoli, kaksi loukkaantui vakavasti ja suorat taloudelliset menetykset olivat 20,293 miljoonaa yuania.

Onnettomuuden välitön syy

Hankkeen toisen vaiheen toteutuksen aikana eristysventtiili avataan ja LNG (nesteytetty maakaasu) matalapaineisessa ulkoisessa siirtojakotukissa purkautuu leikatusta putken suusta, ja LNG:n atomisoidun ilmamassan ja ilman seos synnyttää palamisen, kun sytytysenergia on mahdollista.

Onnettomuuden epäsuora syy

Venttiilin eristysmenetelmä on virheellinen, instrumenttisuunnittelija ei ole noudattanut instrumentin lukitusmääräyksiä tarkastus- ja hyväksyntämenettelyjen ja käyttöohjeiden mukaisesti, kuumat työolosuhteet ovat riittämättömät, turvallisuusriskitietoisuus ja -valvonta ovat riittämättömät, "pienten yritysten omistajien ja suurten urakointiyritysten" työvoiman tuotanto-organisaatiomalli tekee turvallisen tuotannon johdon vastuun toteuttamisesta epäsuoria, urakoitsijan johto ei saavuta asetettuja tavoitteita jne.

Tutkintaraportissa mainittiin

Tuona aamuna instrumentti-insinööri Lai Xiaolin ei suorittanut useita toimenpiteitä, kuten instrumenttien lukitustyölipun jälkitarkastusta ja vahvistamista, vaan meni insinööriasemalle ja toimi yksin ilman muiden instrumentti-insinöörien valvontaa.

Kello 11.44 minuuttia ja 48 sekuntia Lai Xiaolin käytti SIS-järjestelmää sulkeakseen venttiilin 0301-XV-2001 väkisin. Venttiili 0301-XV-2001 avattiin välittömästi ja nesteytettyä maakaasua alkoi suihkuttaa. Kello 11.45 minuuttia 00 sekuntia venttiili on täysin auki. Noin 10 sekuntia nesteytetyn maakaasun injektoinnin jälkeen TK-02-säiliön edessä olevalla tasanteella syttyi tulipalo. TK-02-säiliön edessä olevalla tasanteella oli kahdeksan ihmistä, mukaan lukien Liang, ja säiliön päällä yksi henkilö, mukaan lukien Tian, ​​kun nesteytetty maakaasu syttyi tuleen.

Raportissa sanottiin

Tässä onnettomuudessa Sinopecin Zhongyuan Petroleum Bureaun maakaasuteknologian huoltokeskus, Beihai LNG Company, Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering ja Qingdao Transocean olivat laittomia ja kiellettyjä tilanteita. Näistä Sinopecin Zhongyuan Petroleum Bureaun maakaasutekninen huoltokeskus rikkoi instrumenttien lukitussuojausjärjestelmän hallintamääräyksiä eikä noudattanut tarkasti instrumenttien lukituksen hyväksymismenettelyä määräysten mukaisesti. Instrumentti-insinööri Lai Xiaolin suoritti pakkolukituksen ennen kuin lukitustoimenpidepyyntö oli hyväksytty, eikä valvojaa ollut.

Ryhmä tietyn alan kemikaalialan työterveys- ja työturvallisuusasiantuntijoita keskusteli onnettomuudesta. Nähtyäni kunkin asiantuntijan puheen opin paljon. Tässä on analyysi ja yhteenveto:
1. Tämä onnettomuus tapahtui ilman vaarallisten energialähteiden tehokasta eristämistä. SIS-järjestelmän ESD-hätäpysäytysjärjestelmän logiikassa oli ongelmia, eikä sokkolevyn pumppaus toiminut. Vielä tärkeämpää on, että "järjestelmään" ei pidä luottaa liikaa, sillä millä tahansa järjestelmällä on mahdollisuus vikaantua.LOTOTO (Lukitus/merkitseminen/testi)fyysisellä yhteydellä mahdollisuuksien mukaan. Vahvistus ja hyväksyntä tehdään johtohenkilöstön valtuuksien ja vastuun mukaisesti kaikilla tasoilla.

2. Vaarallisen työn suorittamiseen ei ollut tehokasta hyväksymismenettelyä, eikä työturvallisuusarviointia tehty ennen työn aloittamista. Vaarallisten töiden tiukkojen tarkastus- ja hyväksymismenettelyjen mukaisesti hakijan ja esimiehen on tehtävä turvallisuusarviointi tarkasti ennen työn aloittamista, ja hyväksyntä on toimitettava työmaalle vahvistettavaksi ennen hyväksyntää.

3. Onnettomuustutkintaraportti vaikuttaa erittäin huolelliselta, ja jopa pisteet ja pöytäkirjat ovat hyvin selkeitä: klo 11.20 säiliön lähellä oleva sivu on leikattu, ja klo 11.40, miksi kehotat käsittelemään instrumenttien lukitustyölipuketta? Toiseksi, tämän venttiilin pitäisi olla nesteen pinnankorkeuden sulkuventtiili. Milloin ja miten se suljettiin? Harva ihminen ymmärtäisi venttiilin sulkeutumista ja kehottaisi insinööriä sulkemaan venttiilin uudelleen. Paljon kysymyksiä yksityiskohdista, mutta ei keskittymistä, ei ketjua. Vaikea ymmärtää.