Lukituksen ja merkitsemisen onnettomuustapaus

Lukituksen ja merkitsemisen onnettomuustapaus
Yövuorolle annettiin tehtäväksi puhdistaa sekoitusastia. Vuoropäällikkö pyysi pääkäyttäjää suorittamaan "lukitustyön". PääkäyttäjäLukitus ja merkintämoottorinohjauskeskuksen käynnistin ja vahvisti, ettei moottori käynnistynyt käynnistyspainikkeesta. Hän lisäsi lukon käynnistys-/pysäytyskytkimen laatikkoon säiliön lähelle ja ripusti varoituskyltin, jossa luki"Vaara – Älä käytä".
Vuoropäällikkö myönsi sitten luvan työskennellä rajoitetussa tilassa, ja kaksi työntekijää meni säiliöön siivoamaan. Seuraavan päivän vuoro vaatii uuden rajoitetun tilan luvan. Kun he testasivat käynnistyspainiketta käynnistys-pysäytyskytkimen rasiassa, tehosekoitin käynnistyi! Moottori ei ole lukittu!
Lukituksen ja merkitsemisenon suunniteltu estämään ihmisiä aiheuttamasta vammoja huolimattomien tekojensa vuoksi,
Poista laitteiden, tilojen käytössä ja kunnossapidossa piilevät onnettomuusvaarat, joten on tärkeää toimia oikeilla laitteilla!
Avautuuko lukko automaattisesti? Ilmeisesti ei.
Itse asiassa lukitsen väärän objektin. Miten tämä voi tapahtua, kun aloittajan nimi on sama kuin tehosekoittimen? Miksi tehosekoitin ei käynnistynyt, kun käynnistyspainiketta testattiin ensimmäisen kerran?
Muutama kuukausi sitten sekoittimen moottori vaihdettiin suurempaan. Tämä uusi moottori vaatii suuremman moottorin käynnistimen ja uudelleenjohdotuksen. Koska tehdas saattaa jonain päivänä tarvita tätä "vanhaa järjestelmää", vanhaa järjestelmää ei peruttu. Sen sijaan säiliön viereen asennettiin uusi käynnistys-pysäytyskeskus, joka erotettiin vanhasta käynnistys-pysäytyskeskuksesta kolonnin sisä- ja ulkopuolella säiliön vieressä. Kun pääkäyttäjä lukitsi ja testasi järjestelmän, hän itse asiassa testasi vanhaa, käytöstä poistettua järjestelmää, ja uudessa järjestelmässä oli vielä virtaa!
Mitä pitäisi tehdä?
Noudata tarkasti asiaankuuluvia turvallisuusmenetelmiä. Älä oikaise mutkia äläkä delegoi vastuitasi jollekin toiselle.
Pysy ajan tasalla tehtaallasi tapahtuvista muutoksista. Ymmärrä tapahtuneet muutokset ja miten ne voivat vaikuttaa työhösi.
Käytä muutostenhallintaohjelmaa varmistaaksesi, että kaikki deaktivoidut laitteet tunnistetaan selvästi eikä niitä sekoiteta aktiivisiin laitteisiin.
Epävarmoissa tapauksissa harkitse virransyötön katkaisemista.