Tapaustutkimus 1:
Työntekijät tekivät korjauksia halkaisijaltaan 8 jalan putkistossa, joka kuljetti kuumaa öljyä. Heillä oli ennen korjauksen aloittamista kunnolla lukittu ja merkitty pumppuasemat, putkiston venttiilit ja valvomo. Kun työ oli valmis ja tarkastettu kaikkilukitus / tagoutsuojalaitteet poistettiin ja kaikki elementit palautettiin toimintatilaansa. Tässä vaiheessa valvomohenkilökuntaa hälytettiin työn valmistumisesta ja heitä pyydettiin käynnistämään järjestelmä 5 tuntia suunniteltua aikaisemmin.
Kaksi esimiestä, jotka eivät tienneet varhaisesta käynnistyksestä, päättivät tarkastaa korjaukset itse. Heidän täytyi kävellä putken sisällä valojen kanssa tarkastuksen suorittamiseksi. He eivät esittäneet yhtäänlukitus / tagouttarkastusprosessin menettelyt. He myös laiminlyöivät ilmoittamisen valvontahuoneen henkilökunnalle viime hetken päätöksestään tarkastaa. Kun valvomon käyttäjät käynnistivät järjestelmän ohjeiden mukaisesti, öljyä alkoi valua putken läpi tappaen kaksi valvojaa.
Postitusaika: 30.9.2022