Tapaustutkimus 1:
Työntekijät tekivät korjauksia halkaisijaltaan 8 jalan putkistossa, joka kuljetti kuumaa öljyä.Heillä oli ennen korjauksen aloittamista kunnolla lukittu ja merkitty pumppuasemat, putkiston venttiilit ja valvomo.Kun työ oli valmis ja tarkastettu kaikkilukitus / tagoutsuojalaitteet poistettiin ja kaikki elementit palautettiin toimintatilaansa.Tässä vaiheessa valvomohenkilökuntaa hälytettiin työn valmistumisesta ja heitä pyydettiin käynnistämään järjestelmä 5 tuntia suunniteltua aikaisemmin.
Kaksi esimiestä, jotka eivät tienneet varhaisesta käynnistyksestä, päättivät tarkastaa korjaukset itse.Heidän täytyi kävellä putken sisällä valojen kanssa tarkastuksen suorittamiseksi.He eivät esittäneet yhtäänlukitus / tagouttarkastusprosessin menettelyt.He myös laiminlyöivät ilmoittamisen valvontahuoneen henkilökunnalle viime hetken päätöksestään tarkastaa.Kun valvomon käyttäjät käynnistivät järjestelmän ohjeiden mukaisesti, öljyä alkoi valua putken läpi tappaen kaksi valvojaa.
Postitusaika: 30.9.2022