Lukituksen/merkinnän tapaustutkimukset

Tapaustutkimus 1:

Työntekijät korjasivat halkaisijaltaan 8 jalan (noin 2,4 metrin) kokoista kuumaa öljyä kuljettavaa putkilinjaa. He olivat lukinneet ja merkinneet pumppaamot, putkiston venttiilit ja valvomon asianmukaisesti ennen korjausten aloittamista. Kun työ oli valmis ja tarkastettu, kaikkilukitus / merkintäSuojaustoimenpiteet poistettiin ja kaikki elementit palautettiin toimintakuntoon. Tässä vaiheessa valvomon henkilöstölle ilmoitettiin työn valmistumisesta ja heitä pyydettiin käynnistämään järjestelmä viisi tuntia aikataulua aiemmin.

Kaksi valvojaa, jotka eivät tienneet aikaisesta käynnistyksestä, päättivät tarkastaa korjaukset itse. Heidän piti kävellä putken sisään valojen kanssa tarkastuksen suorittamiseksi. He eivät tehneet mitäänlukitus / merkintätarkastusprosessin menettelytavat. He eivät myöskään ilmoittaneet valvomohuoneen henkilökunnalle viime hetken tarkastuspäätöksestään. Kun valvomohuoneen operaattorit käynnistivät järjestelmän ohjeiden mukaisesti, putken läpi alkoi virrata öljyä, mikä tappoi kaksi valvojaa.