Työsulun laiminlyönti johti korjaamattomaan tragediaan, koska yksi ainoa virhe johti työsulun laiminlyöntiin.

Lukitusprosessin laiminlyönti johti korjaamattomaan tragediaan, koska yksi ainoa virhe johti korjaamattomaan tragediaan.
Marraskuun 26. päivänä 2025 kello 3.50 yrityksen 1 300 tonnin automaattisella leimauslinjalla ilmeni tukos. Huoltotyöntekijä Jiang meni laitteeseen puhdistamaan ja korjaamaan muottien vikoja. Kansallisten tuotantoturvallisuusmääräysten ja yrityksen sisäisen turvajärjestelmän mukaan laitteiden huollossa on noudatettava täysin LOTO Lockout -merkintäprosessia: päävirran katkaiseminen, energialähteen irrottaminen, varoitustarrojen kiinnittäminen, käyttöhenkilöstön yksinään asentamat henkilökohtaiset turvalukot, laitteen jäännöspaineen vapauttaminen ja huoltotöiden suorittaminen.
Työmaalla olleilla tiimin jäsenillä oli kuitenkin yleensä onnenkantamoinen: he painoivat vain työmaan hätäpysäytyspainiketta irrottamatta laitetta päävirtalähteestä, lukitsematta sitä, ripustamatta huoltovaroituskylttiä tai käyttämättä LOTO-turvalukkoja, jatkolukkokoukkuja tai johdon lukitusaseman työkaluja. Huolto kesti tunnin, klo 4.45. Tuotantolinjan esimies Zhou nollasi päähätäpysäytyskytkimen ja käski käyttäjää suullisesti keskeyttää laitteiston käynnistämisen väliaikaisesti. Verstaskoneiden kovan melun ja työmaan sisäisen viestinnän estymisen vuoksi käyttäjä päätteli virheellisesti huollon olevan valmis, sulki suoraan laitteen turvaoven ja käynnisti leimauslinjan.
Tällä hetkellä Jiang oli edelleen työstökoneen muotin toiminta-alueella. Laite sulki muotin välittömästi ja tuotti valtavan puristusvoiman. Huoltohenkilöstöllä ei ollut aikaa evakuoitua, ja he kärsivät vakavasta mekaanisesta puristuksesta paikan päällä. Paikan päällä suoritetun 120 pelastusoperaation jälkeen vahvistettiin, että he kuolivat yrityksistä huolimatta.
Syvällinen analyysi: Neljä merkittävää LOTO-hallinnan porsaanreikää yhdistyivät, ja turvallisuuspuolustuslinja menetettiin kokonaan.
Tutkintaryhmä suoritti paikan päällä tutkimuksia, valvoi videomateriaalia ja kuulusteli henkilöstöä selvittäen onnettomuudessa useita rikkomusten tasoja, jotka kaikki viittasivat yrityksen LOTO Lockout -merkintäjärjestelmän systemaattiseen vikaantumiseen.
Työntekijöiden turvallisuustietoisuus oli puutteellista, ja he jättivät usein huomiotta LOTOn ydinvaiheet.
Tiimillä oli jo pitkään ollut tapana painaa vain hätäpysäytyspainiketta, ei LOTO-merkintää. Huoltohenkilöstö uskoi yleisesti, että vian väliaikainen korjaaminen ei vaadi hankalaa lukitusprosessia, eivätkä he tienneet, että hätäpysäytyskytkin katkaisee virransyötön vain väliaikaisesti. Päävirtapiiri oli edelleen jännitteinen ja vahingossa tapahtuva käynnistyminen oli vaarassa. Työpajalla ei ollut standardoitua lukitusasemaa (keskitettyä lukituksen hallinta-asemaa). Turvakaapit, usean hengen jatkolukkokoukut ja varoitustarrat oli pinottu satunnaisesti, mikä teki työntekijöiden pääsyn niihin hankalaksi ja kannusti entisestään sääntöjen rikkomiseen.
Yrityksen LOTO-hallintajärjestelmä otettiin käyttöön paperilla.
Yrityksellä oli kirjalliset energianeristyksen toimintaohjeet, mutta se ei jakanut kullekin laitteelle omia lukituspisteitä eikä toimittanut riittävästi yhteensopivia LOTO-työkaluja, kuten jatkolukkokoukkuja, katkaisijalukkoja ja venttiililukkoja leimauskoneisiin. Kiinteää lukkojen säilytystyöasemaa ei ollut, turvalukkojen määrä oli riittämätön, eikä lukittuvaa jatkolukkokoukkua ollut, kun useat ihmiset suorittivat huoltoa. Näin yhden henkilön ja yhden lukon yhdistämistä ja yhteislukitusta ei voitu saavuttaa.
Turvallisuuskoulutus ja työmaavalvonta puuttuivat kokonaan.
Uusille ja vanhoille työntekijöille järjestetty erityinen LOTO-koulutus oli vain muodollisuus, ilman varsinaista harjoittelua sähköpiirin pysäyttämisestä, eristämisestä, lukitsemisesta ja tarkistamisesta. Yövuoron huollon aikana ei ollut kokopäiväistä turvallisuusvalvojaa, eikä tiimien välillä ollut yhtenäistä huollon vahvistusmekanismia, ja toimintatiedot välitettiin vain suullisesti, mikä oli altis tiedon poikkeamille.
Päivittäisissä turvallisuustarkastuksissa ei tarkistettu LOTO-rikkomuksiin liittyviä vaaroja.
Työpajan turvallisuustarkastus keskittyi vain laitteiden kapasiteettiin eikä koskaan tarkistanut lukituksen toteutusta huoltotoimissa. Vakavia rikkomuksia, kuten pitkäaikaista varmistamatonta huoltoa ja turvatoimien ohittamista, ei pysäytetty tai arvioitu, ja ajan myötä muodostui merkittävä turvallisuuteen liittyvä sokea piste.